明玥一问一答绝经过渡期期放曼月乐淋漓

问：46岁，月经不规律1年，而且月经过多，BMI：28.2kg/m2，检查：甲功正常，凝血功能正常，血色素：91g/l，性激素化验为：FSH35.14mIU/ml，LH9.48mIU/ml，E2：42.16pg/ml，PRL15.58ng/ml，P：0.05ng/ml，T1.09nmol/ml。妇科检查：未见明显异常，宫颈TCT,HPV均正常，超声示：子宫内膜0.9cm,余未见异常，诊刮病检回报：子宫内膜单纯性增生，给予宫腔内放置曼月乐环，上环后月经量明显减少，但就是一直淋漓出血，患者为II型排卵障碍，不缺雌激素，只缺孕激素，是不是需要让患者口服孕激素来治疗呢？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、排卵障碍的分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通。

为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素种类：孕激素有三大类：第一类是口服的孕激素如黄体酮胶囊、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮~mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0；第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

二、分析病例

1、患者月经紊乱，在做相关检查后已经排除器质性病变，考虑是由于排卵障碍所致。根据以上排卵障碍的分类，应该划分在II型排卵障碍中，目前主要考虑为随着年龄的增长，卵巢储备功能降低所致的II型排卵障碍。一般考虑发生了雌激素突破性出血所致。此型只缺孕激素，不缺雌激素，故只需要补充孕激素，不需要补充雌激素。患者诊刮病检为子宫内膜单纯性增生（子宫内膜增生不伴不典型增生），也充分说明子宫内膜长期在雌激素作用下，没有孕激素转化所致。

2、对于绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者，可以使用的孕激素有：

（1）口服的孕激素：地屈孕酮，黄体酮，甲羟孕酮等。

（2）曼月乐环。

3、患者Ⅱ型排卵障碍，月经过多、子宫内膜单纯性增生，医生首选了曼月乐。但是在使用曼月乐后出现的不规则出血的机理与未使用此环不规则出血的机理却完全不同。因为曼月乐所含的为高效的孕激素-左炔诺孕酮，左炔诺孕酮长期作用于子宫内膜，使腺体萎缩、间质蜕膜化、子宫内膜变薄，雌激素不能维持子宫内膜的完整性，从而发生了孕激素突破性出血，也就是说子宫内膜局部相对来说，雌激素少，孕激素多，一般观察即可，不需要处理。《左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用中国专家共识》指出：对于一些焦虑情绪较重、迫切希望治疗的女性，可选择NSAID、COC、米非司酮等药物调整治疗。

4、而在未上环以前出血则考虑是由于Ⅱ型排卵障碍，缺乏孕激素，发生了雌激素突破性出血，此时是需要及时补充孕激素来治疗的。也就是说，上曼月乐发生的孕激素突破性出血，是需要补充雌激素来治疗的；而II型排卵障碍导致的雌激素突破性出血，是需要补充孕激素的。虽然临床表现相同，均为不规则出血，但是机理却大相径庭。我们只有明白了其中道理，才能在临床上灵活运用雌孕激素来调整月经周期。

5、患者肥胖，如果有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病时，这些都为子宫内膜病变的高危因素，所以还需要在调整月经周期的同时，改善生活方式，减肥，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。

6、另外对于子宫内膜增生不伴不典型增生的患者，需要6个月一次内膜活检，至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访，所以患者需要定期内膜活检，建议宫腔镜下进行。

李艳

中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编

编著发行妇科内分泌书籍七本

太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任

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