临床秘笈青春期功能失调性子宫出血的诊治
作者：柳先廉
单位：医院生殖中心
青春期定义：从乳房发育等第二性征出现至生殖器官逐渐发育成熟，获得性生殖能力的一段生长发育期，但还是让人有点不得要领，世界卫生组织规定青春期为10-19岁。第二性征的发育为女性青春期发动的标志，第一次月经来潮（即初潮）为青春期的重要标志，而且一般月经初潮常发生于乳房发育2.5年之后。
因为青春期处在未成熟阶段，中枢系统对雌激素的正反馈机制尚未成熟，有时即使卵泡发育成熟却不能排卵，极易发生无排卵性功能失调性子宫出血。月经初潮1年内，80%的月经是无排卵月经。初潮后2～4年内无排卵月经占30%～55%，初潮5年时可能仍有不到20%的月经周期尚无排卵，有1/3的周期为黄体不足。
无排卵性功能失调性子宫出血容易发生，但是我们知道功能失调性子宫出血是一个排除性诊断，哪我们需要做哪些检查确立诊断？
染色体检查该不该做？
不应该做，染色体主要是对卵巢及卵巢是否有先天异常的一种检查手段，功血的患者有子宫出血，一定有卵巢分泌的雌激素，所以我们不用考虑染色体检查。
性激素检查该不该做？
临床上实施的各种检查目的是为诊断和治疗作出临床决策提供有价值的依据。性激素测定对一些生殖内分泌疾病的诊断和鉴别诊断有十分重要的意义，但性激素检查主要用于闭经的诊断,当雌二醇(E2)低下时,进行卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、泌乳素(PRL)的测定是为对闭经的原因作出诊断,是卵巢性闭经(FSH、LH升高)还是下丘脑－垂体性闭经(FSH、LH正常或低下),或是有高泌乳素血症(PRL升高),作出闭经原因的诊断是为了判断预后和决定治疗方案。若临床有高雄激素表现可测定血睾酮(T)水平以明确是否为PCOS或者排除是否有引起高雄激素血症的其他疾病如肾上腺疾病或分泌雄激素的肿瘤等。不是任何月经不调患者都必需测定性激素6项〔E2、孕酮(P)、LH、FSH、PRL、T〕。绝大多数功血有卵泡发育,只是无排卵,因此只是相对缺雌激素而不是绝对缺雌激素,功能失调性子宫出血的患者绝大部分缺孕激素。功血患者的性激素6项测定结果一般是除孕激素低下外,其他5项常常在正常范围。而孕激素低下正是意料之中的,无须测定也知道。如此分析,对已基本断定为功血患者行性激素6项测定不能为临床诊断和治疗提供更有价值的信息,反而造成不必要的花费,因此不应当是功血的检查常规。
盆腔B超该不该做？
盆腔超声在妇产科中的应用是妇产科疾病诊断学上的划时代进步,它能无创地看到盆腔里的器官和肿物的位置、大小和内部质地,也是唯一的无创地了解宫腔内情况的检查方法。功血患者进行盆腔超声检查的目的是排除盆腔的器质性疾病。这种检查有助于查出子宫的占位病变（如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等）和妊娠相关问题,但对于与出血关系更密切的宫腔和子宫内膜病变却常常爱莫能助。这是因为当出血时,宫腔内会有血或血块,由于血或血块与子宫间界面密度的反差会在超声图像上反射出强回声光团或不规则回声,极易误诊为宫腔内器质性病变,进而错误地、过于积极地作出立即刮宫的决策。但是归根结底，盆腔超声我们是一定要查的，只是对于是否刮宫，我们一定要慎之又慎。
要不要排除妊娠？
很多青春期女性已经有性生活，但是她们不会轻易说，如果我们想当然的认为她们应该没有性生活，我们就会漏诊和误诊大多数异常子宫出血。所以，不管患者是否认或承认有性生活，我们一定要排除妊娠，所以尿或血HCG是建议查的。
血液系统疾病如何简单的查？
大家不要忘了我们对月经历史的询问！
如初潮年龄，周期、经期，末次月经；是先有月经周期延长然后阴道流血还是月经一开始就极不规则。有没有一定的诱因：中考、高考的压力？饮食、睡眠等习惯的改变？重大的家庭变故？有没有过量的运动等？是否伴随全身的紫癜、牙龈出血等等。
青春期少女正处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，感情脆弱，当机体受内部或外界各种因素，如精神紧张、恐惧、忧伤、过度劳累、营养失调、贫血、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物影响时，可通过大脑皮质和中枢神经系统，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。
体检也很重要！
青春期功血是妇科门诊的常见病,因绝大多数为未婚,无性生活史,一般不方便做盆腔内诊,往往直接用内分泌药物止血。对那些长期淋漓出血而反复用孕激素撤退法不能完全止血的患者,在排除血液系统疾病后应考虑做阴道检查,不要一味姑息下去,因为有可能是宫颈或阴道的赘生物甚至恶性肿瘤。通常未婚女子宫颈或阴道的肿瘤通过肛诊和经腹部超声往往不易发现。
什么是青春期排卵障碍性异常子宫出血最主要的需要检查的辅助检查指标？
血常规最主要，它的主要性体现在三点：对血小板要仔细看，有没有血小板减少；对血HGB要仔细看，为如何治疗提供参考；对白细胞及中性粒细胞要仔细看，是否有长期流血导致的感染可能！
治疗上的处理原则
功血止血包括手术止血和药物止血两方面。当需要排除宫腔器质性病因时应采用手术(刮宫)方法,以达到止血和获得病理诊断的目的。但对于青春期功血来说基本不需要刮宫,原因：大多数患者无性生活；青春期功血的患者内膜病变的可能性微乎其微。所以用药物止血是最佳处理方案。常用的内分泌药物止血方法有3种:孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法及内膜萎缩法。
可按以下原则选择止血方案:
无严重贫血者（HGB90g/l）用孕激素撤退(药物刮宫);
贫血严重或较严重者用雌激素内膜生长法；
内膜萎缩法（避孕药的使用），但是要注意的是使用此法时对生殖轴的强烈抑制作用及其副作用。
孕激素的选择问题
在功血治疗的药物中，最重要的，也是大家最忽视的是黄体酮注射液，它是天然的，价格很便宜，止血效果很好，最适用于那些不贫血的功血患者。
口服的黄体酮因为通过消化道吸收，有效成分大部分经肝脏代谢分解，生物利用度低，仅有10%产生孕激素活性。因此，个体差异性十分强，血药浓度不稳定，治疗效果也会因人而异。
止血后治疗的困惑
为避免再次发生功血,对功血患者血止后制定合理的调经方案是非常重要的。止血后的治疗策略主要包括调整周期和减少出血。功能失调性子宫出血调整周期的方案有周期性孕激素撤退、诱导排卵(有生育要求者)或口服避孕药(有避孕要求或需要同时治疗高雄激素血症者)。对于青春期的功能失调性子宫出血也可选，但绝对要以周期性孕激素撤退为主要的调经方案。
人工周期能不能用？
正如前面阐述,无排卵型功血是孕激素缺乏的疾病,只缺孕激素,不缺雌激素,甚至有些患者雌激素水平相对偏高。若有雌激素缺乏,则不能使子宫内膜生长,应当表现为闭经,而不是出血,更不会是大量出血。因此,对功血患者的调经不一定要用人工周期(即雌、孕激素周期序贯)。
促排卵药物能不能用？
中国医学科学院中国协和医院徐苓老师写过：虽然无排卵型功血是因无排卵而发生的,诱导排卵是调经的有效方法,但并非人人需要诱导排卵。对功血患者血止后是否用促排卵药物调经要根据患者的意愿,有生育要求的患者应积极诱导排卵。而对没有生育要求者,如青春期或已生育过的妇女不一定用促排卵药物,因为有研究提出滥用促排卵药物可能增加卵巢癌风险。从患者的长期利益考虑,不需要用的就不用,这些患者可根据她们的意愿选择其他调经方法。
大家的意见？
我个人意见：如果患者从月经初潮3年仍没有建立成熟的生殖调节功能，用促排卵药物是可选的，无论该患者是否需要妊娠，当然连续使用促排卵药物不能超过3个月，原因也是怕促排卵药物的副作用，如患卵巢恶性肿瘤的可能性增加，卵泡的刺激导致的医源性OHSS等情况的发生等，虽然这些并发症及其少见。
最后一点，大家不要忘记了，对青春期女性要注意心理疏导，让她们杜绝不良习惯，适当的减压也是一个妇科内分泌医生义不容辞的责任。
参考文献：
《中国实用妇科与产科杂志》年医院妇科内分泌专家徐苓教授《功能失调性子宫出血诊治中常见的困惑与误区》；丁香园《手把手教你治疗青春期月经不调》。
柳先廉
医院生殖中心副主任医师，华中科技大学同济医学院硕士研究生，东莞市医学会妇产科分会妇科内分泌组秘书。
在妇科肿瘤、阴道子宫发育异常、月经紊乱等领域有较深的造诣，并能熟练运用阴道超声、宫腔镜及腹腔镜诊治妇科各种疑难杂症。经常受邀在全国多种学术会议上讲课及参与学术讨论。近10年来主攻女性生殖内分泌、不孕不育和辅助生殖技术等，并于年～年华中科技大学同济医学院从事多囊卵巢综合征的人类辅助生殖的相关研究。熟练掌握月经紊乱、输卵管因素、宫颈因素、子宫内膜异位症等各种原因所致的不育不孕症的诊治方案，在不孕症治疗及辅助生殖技术领域具有较高造诣。年在南方医院进修生殖医学，医院进修。到年底共承担及参与省级、市级科研项目7项并获得东莞市科技进步一等奖，发表专业文章10余篇。
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