多囊卵巢综合征的诊断与治疗

女，32岁，诉月经周期40天逐渐变为2个月，体重近3月来增加了3公斤，还出现了痘痘，进行激素水平测定和B超检查，根据症状和检查结果，诊断为“多囊卵巢综合征”。

医院妇产科——鹿群教授谈一谈多囊卵巢综合征的诊断与治疗！

多囊卵巢综合征是生育期妇女月经紊乱的最常见原因。

多囊卵巢综合征的临床症状

多囊卵巢综合征的临床表现呈多样性：多于青春期开始发病，常见于育龄妇女。

1.月经失调：这是多囊卵巢综合征最常见的症状。多囊卵巢综合征多数表现为月经稀发、继发性闭经，闭经前常有月经稀发或过少。部分人虽然有规律月经，但是无排卵，称为无排卵月经。

2.不孕：以原发性不孕症（从未怀孕者即为原发性不孕）较多见。除此之外，自然流产机率也增加。不孕和自然流产是许多人就诊的主要原因。

3.多毛、痤疮：由高雄激素引起，是多囊卵巢综合征最独特的临床表现。常呈男性型毛发分布，以性毛增多为主。

具体表现：

上唇部多毛似胡须；前臂及小腿毛增多；阴毛浓密,向上延伸至腹中线,向后延及肛周，向两侧延伸到腹股沟、大腿的内侧；偶尔乳晕周围也有长毛等。约78％的妇女多毛症为多囊卵巢综合征。油脂性皮肤和痤疮也常见，这与体内高雄激素刺激皮脂腺分泌有关。

4.肥胖：约50%-70%的多囊卵巢综合征合并肥胖。通常采用体重指数（BMI）进行肥胖的分级。BMI=体重（公斤）/身高（米）2。我国人群BMI在18.5～22.9为正常，≥23为超重，≥25为肥胖症。如体重68公斤，身高1.6米，BMI为26.6，即为肥胖症。

5.黑棘皮征：表现为颈背部、腹股沟等处的皮肤皱褶处的皮肤增厚，出现灰褐色色素沉着，质地柔软。与胰岛素抵抗有关，是糖尿病潜在的标记。

多囊卵巢综合征的诊断

由月经稀发、闭经、不孕、多毛，做出初步判断。如需要确诊，还需要以下检查：

1.无排卵或稀发排卵的证据：

①基础体温测定。在清晨刚睡醒还没有进行任何活动之前，测量舌下体温5分钟，即基础体温。如果月经周期后半期基础体温无升高-即单相,则说明无排卵。

②诊断性刮宫。于月经前2～3天至月经来潮6医院进行刮宫，取子宫内膜行病理学检查。如果子宫内膜是增生期改变，则说明没有排卵。

③采用B超、排卵试纸等连续监测提示无排卵，均应考虑患有多囊卵巢综合征。

2.B超检查特征性改变-卵巢呈多囊性：

一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡数量增加，大于12个；卵巢体积增大，常常大于10mL。

3.血液激素水平测定：

一般在月经的第2-4医院抽血，检查卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、睾酮（T）。多囊卵巢综合征以雄激素水平高为主要的特征，睾酮常大于2.6nmol/L；伴有黄体生成素/卵泡刺激激素≥3。如果睾酮的水平增高，需要进一步查游离睾酮和硫酸脱氢表雄酮。

如果长时间不来月经，也可以直接行性激素检查，除了上述项目外，还要包括孕酮（P），其主要用来判断是否排卵。

多囊卵巢综合征的孕激素水平常常低，小于16nmol/L，提示无排卵。促黄体生成素及雌二醇都没有正常排卵前的高峰。约30%的病人催乳素也增高。

目前公认的多囊卵巢综合征的诊断标准为：

1.稀发排卵或无排卵。2.高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症。3.卵巢多囊性改变。

上述3条中符合2条,并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增卵巢大等；库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤，即可诊断为多囊卵巢综合征。由患者月经周期延长、闭经、不孕、痤疮，肥胖以及B超和性激素检查，不难得出多囊卵巢综合征的诊断。

多囊卵巢综合征对女性健康的影响

1.不孕症

由于长期无排卵，育龄女性最明显的表现是不孕症。

2.子宫内膜增生、子宫内膜癌

由于无排卵,子宫内膜长期受到雌激素的刺激，子宫内膜增厚，在月经来潮时可能出现月经量增加，表现为功能失调性出血，严重时会导致贫血。更严重的是，没有孕激素对抗的子宫内膜过度增长，易出现子宫内膜增生，进而可能发展至子宫内膜癌。

3.糖尿病、高血压、心血管疾病等

多囊卵巢综合征常常合并胰岛素抵抗。

什么是胰岛素抵抗？

是指人身体的组织、器官对胰岛素敏感性下降，为了纠正这种状况，人体代偿性增加胰岛素分泌，导致胰岛素水平增加，呈高胰岛素血症。胰腺长期处于高负荷工作状态，随着时间的延长，分泌功能受损、失代偿，即出现Ⅱ型糖尿病。

肥胖、胰岛素抵抗是高血压、心血管疾病的高发因素，因此多囊卵巢综合征患者将来患高血压、心血管疾病的可能性增加。

多囊卵巢综合征的治疗

目前对多囊卵巢综合征患者一般采取综合性治疗措施，目的是促进生育，并能预防远期并发症。

1.生活方式干预，即饮食控制和运动治疗，这是首选治疗方式。

尤其是合并肥胖的人，减肥是一切治疗的基础。

科学家们发现多囊卵巢综合征患者的体重减轻5％－10％，排卵率增加；提高胰岛素敏感性、改善高胰岛素血症，减少远期并发症的发生。

合理的饮食、适量运动是多囊卵巢综合征患者最安全、最廉价的治疗手段。

饮食原则：

低盐(小于6克／天)、低胆固醇(小于毫克／天)、低热量(根据日常活动量、肥胖程度计算每日所需热量)、高纤维素(大于20毫克／天)饮食。简单的说就是多吃蔬菜、水果、粗粮、植物油(橄榄油最佳)、鱼类，辅以少量蛋类、肉类、坚果等。

科学运动是减肥的另一项重要手段。

我的建议：

选择有氧运动，如慢跑、踏车、游泳等。运动强度以中等强度最为适宜。每次运动时间至少持续30分钟，每周运动3～5次。运动强度一般以心率为指导，最简单的计算方法是安静时心率+20次／分钟；或者采用年龄预计法，-年龄(岁)。生活方式改变是减肥，并维持体重的主要措施。只有在上述治疗无效时，才考虑使用药物减轻体重。

2.纠正内分泌失调：主要是降低体内雄激素水平。

常用达英35。达英35是一种口服避孕药，自月经第5天开始服用，连续应用21天，停药3-5天后，月经来潮。通常需要2－3周期。

其能有效地降低体内雄激素的水平。除此之外，还有妈福隆、糖皮质激素等，均有降雄激素的作用。

3.改善胰岛素抵抗：首选甲福明（也称二甲双胍）。

该药可以改善胰岛素抵抗，使患者睾酮水平下降，痤疮减少，恢复排卵。常用剂量-毫克/天，连续应用4－6周。其次还有罗格列酮和吡格列酮等。

患了多囊卵巢综合征可以生育吗？

多囊卵巢综合征患者是可以生育的，但是往往需要医生的协助。

促进生育是多囊卵巢综合征治疗的重要方面。诱导多囊卵巢综合征患者排卵，首选氯米酚（也叫克罗米芬）。克罗米芬治疗能使70%以上的人排卵。

具体用法：

从月经周期第3-5天开始，每天50毫克，连用5天。通常在用药后7-10天出现排卵。若治疗1-2个周期无效时，每天剂量增加50毫克。治疗期间测基础体温，观察是否有排卵性双相曲线。也可以B超检测排卵，准确把握排卵时间。

经过克罗米芬治疗3-6个周期无效时，改用促性激素。常用尿促性素（hMG)或重组人促卵泡素（果纳芬等），建议在医生的指导下应用。

如果经过上述治疗无效，也可采用手术治疗。