专家共识经外科途径介入治疗一室间隔缺
室间隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD）为最常见的先天性心脏畸形，常规经皮VSD封堵术需要经股动静脉穿刺，多要求患儿年龄在3岁以上，体重在10kg以上，这使得低体重患儿不能得到及时治疗。经外科途径行VSD封堵术，该技术结合常规外科手术及经皮封堵术的优势，在超声引导下经右心室游离壁送入导管封VSD，具备微创、安全、适应证广泛的特点，具有广阔的发展前景。
一适应证及相对适应症
1.年龄：通常≥6个月；体重＞5kg；
2.膜周VSD直径≥3mm，膜部瘤＜14mm，无膜部瘤＜10mm；肌部VSD＞3mm。
3.合并其他畸形需要接受外科手术的患者，可先在心脏跳动下封堵肌部VSD，再处理其他畸形。外科手术后残余分流。
4.直径＜3mm，无明显血流动力学意义的小VSD。
5.感染性心内膜炎治愈后3个月，心腔内无赘生物。
6.多孔型VSD，单个或多个封堵器可完全覆盖左心室面的全部入口。
7.VSD合并动脉导管未闭，且动脉导管未闭有介入治疗的适应证。
二禁忌证
1.感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病。
2.封堵器安置处有血栓存在。
3.巨大VSD，缺损解剖位置不良。
4.重度肺动脉高压伴双向分流。
5.合并出血性疾病和血小板减少。
6.合并明显的肝肾功能异常。
7.心功能不全，不能耐受操作。
8.对镍过敏患者。
三疗效评价
封堵器安置后在经胸或经食管超声心动图下观察，封堵器位置恰当，无或仅有微少量分流。无明显主动脉瓣及房室瓣反流或新出现的主动脉瓣和房室瓣反流，心电图提示无严重的房室传导阻滞，为封堵治疗成功。
四术后处理及随访
1.术后置监护病房，24h内复查超声心动图、X线胸片、心电图。术后肝素抗凝24h，抗生素静脉应用2天。术后观察3~7天情况良好后，出院随访。
2.术后口服阿司匹林：小儿3-5mg/（kg·d），成人3mg/（kg·d），共6个月。
3.术后1、3、6、12个月及每年随访，复查心电图和超声心动图。
五并发症与处理
1.非体外循环心脏外科手术并发症，如麻醉意外、切口感染等。
2.心律失常：术中可有室性早博、室性心动过速、束支传导阻滞及房室传导阻滞，多可在改变导丝和输送鞘位置和方向后消失，不需要特殊处理。心室颤动较少见，，一旦发生应立即行电复律。术前应避免发生低钾血症。三度房室阻滞多发生于术后早期，一旦发生，需尽早在体外循环下取出封堵器，重新修补VSD。
3.封堵器移位或脱落：与封堵器选择偏小、卡位不当和操作不当有关。发生封堵器脱落，应立即行床旁X线胸片检查明确封堵器位置，同时在体外循环下取出封堵器并修补VSD。
4.腱索断裂：三尖瓣腱索断裂的发生率远远低于常规经皮封堵术。如发生腱索断裂，应于体外循环下处理。
5.三尖瓣关闭不全：发生率为1.6%，与缺损部位，操作方式和封堵器大小有关。术中应行超声心动图监测，如发现明显的三尖瓣反流，应放弃封堵治疗。
6.主动脉瓣反流：与封堵器大小和操作有关。
7.残余分流：明显的残余分流见于多孔型VSD封堵治疗的患者，因封堵器未能完全覆盖入口和出口。
8.溶血：高速血流通过封堵器可引起溶血。表现为酱油色尿、寒战、贫血和肾功能不全等，应严密观察，对轻度溶血者，停用阿司匹林，静脉滴注止血药。如血红蛋白＜70g/L，应外科手术取出封堵器。
9.急性心肌梗死：可能与术中抗凝不够导致导管内或封堵器表面形成的血栓脱落至冠状动脉内引起。一旦发生处理困难，术中应常规抗凝，术后密切观察，如早期发现，可行溶栓治疗。
10.心脏及主动脉穿孔：多为送入输送鞘时动作粗暴所致，如有穿孔破裂，可延长切口，找出出血点后进行缝合止血，必要时可在体外循环下修补。
（编者：医院ICU杨中沛）
参考文献：
《常见心血管疾病经外科途径进行介入诊疗的专家共识》——国家卫生和计划生育委员会经外科途径心血管疾病介入诊疗专家工作组中国循环杂志.，Vol.32No.2（SerialNo.）
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