专家解读中国经皮冠状动脉介入治疗指南
医院心血管内科韩雅玲
近日，由笔者牵头、位国内心血管领域顶尖专家撰写的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》发表于年第5期《中华心血管病杂志》）。本版指南在和年中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南的基础上，根据最新临床研究成果，特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果，参考美国心脏学院(ACC)/美国心脏病学会(AHA)及欧洲心脏病学会（ESC）等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了梳理，本文对该指南做一解读。PCI中心质量控制体系为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ级推荐，C类证据），以期为冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。
危险评分系统基于最新的临床研究结果，指南首次推荐欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。
EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、正在应用胰岛素治疗糖尿病、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术等18项临床特点来评估院内病死率，而上一版指南推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风险，已不再推荐使用。
SYNTAX是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变复杂程度的危险评分方法，既适用于行PCI患者，又适用于冠状动脉旁路移植术（CABG）且预期外科手术病死率低的患者，可以继续帮助制定治疗决策。而SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增“是否存在无保护左主干病变”而变成12个影响因素，并联合应用6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率等）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以上）病死率方面，SYNTAXⅡ评分优于单纯的SYNTAX评分。
血运重建策略选择稳定性冠心病（SCAD）结合最新版ESC/欧洲心胸外科协会（EACTS）（）指南，指南建议SCAD以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据或血流储备分数≤0.8的病变进行干预。近年药物洗脱支架（DES）的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。
非ST段抬高型-急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）对于NSTE-ACS，在无心电图ST段抬高的前提下，指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一（Ⅰ级推荐，A类证据）。指南推荐极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（＜2h）（I级推荐，C类证据）。高危患者推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）（I级推荐，A类证据），高危因素包括：（1）肌钙蛋白升高；（2）心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；（3）GRACE评分＞分。
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）首次医疗接触（FMC）的概念在中国PCI指南中首次提出。减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键，应尽量缩短FMC至PCI的时间和FMC到医院转出时间，以降低院内死亡。对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90min（Ⅰ级推荐，A类证据）。对于发病12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常的STEMI患者，推荐直接行PCI治疗（I级推荐，C类证据）。指南推荐合并多支病变的STEMI患者在血流动力学稳定情况下择期完成非梗死相关血管的PCI（Ⅱa级推荐，B类证据），也可考虑非IRA的PCI，与直接PCI同期完成（Ⅱb级推荐，B）。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI合并多支病变患者，指南建议由经验丰富的医师完成罪犯血管和非靶血管的PCI（Ⅰ级推荐，B类证据）。
基层转运建议本指南根据患者缺血高危程度，医院转运时间的建议：对极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；对高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；对中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；对低危者，考虑转运行PCI或药物保守治疗。
PCI术中操作及主要并发症防治措施指南针对血管内超声、光学相干断层成像等辅助诊断及治疗技术给出了相应推荐。
（1）首次推荐将药物洗脱球囊作为金属裸支架及DES支架内再狭窄的治疗方法（Ⅰ级推荐，A类证据）。对于STEMI，不推荐直接PCI前常规冠状动脉内手动血栓抽吸（Ⅲ级推荐，A类证据）；但经过选择的患者，可应用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（Ⅱ级推荐，C类证据）。
（2）支架选择方面，推荐NSTE-ACS（Ⅰ级推荐，A类证据）、STEMI直接PCI（Ⅰ级推荐，A类证据）、冠心病合并糖尿病（Ⅰ级推荐，A类证据），以及冠心病合并慢性肾脏疾病（CKD）（Ⅰ级推荐，B类证据）的患者置入新一代DES。左主干合并分叉病变、静脉桥病变，开口处病变，静脉桥血管PCI以及支架内再狭窄病变等，优先考虑新一代DES，以降低再狭窄率。
（3）针对急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症及对比剂导致的急性肾损伤（CIAKI）等8个PCI术中主要并发症，指南给出了相应的防治措施。AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素；他汀类药物治疗对预防CIAKI有一定效果。合并中重度CKD的患者，推荐他汀类药物治疗（IIa级推荐，A类证据）。指南将经桡动脉及其他上肢动脉实施PCI作为（I级推荐，A类证据）推荐。
PCI围术期抗栓治疗抗血小板治疗指南建议所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高，包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛（Ⅰ级推荐，B类证据），需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa级推荐，B类证据）；STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ级推荐，B类证据），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（I级推荐，B类证据）；所有NSTEACS和STEMI患者在小剂量阿司匹林基础上加一种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ级推荐，A类证据）。
抗凝治疗指南首次推荐针对SCAD高出血风险患者，可使用比伐卢定（Ⅱa级推荐，A类证据）；推荐所有NSTE-ACS和STEMI患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物比伐卢定（Ⅰ级推荐，A类证据），方法是：一次性静脉注射0.75mg/kg，随后每小时注射1.75mg/kg维持至术后3~4h（Ⅰ级推荐，A类证据）。
特殊人群的抗栓治疗指南首次提出，对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛，与阿司匹林联合应用至少12个月；替格瑞洛受肾功能影响较小，因此CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量，但对于已接受透析的CKD患者没有经验不做推荐；根据PLATO研究结果，对机型冠状动脉综合征ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。
其他围术期药物治疗及术后管理PCI术后危险因素控制、积极进行康复及合理的药物治疗等二级预防措施，对于改善患者预后至关重要，应予重视。针对ACS患者调脂治疗，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，指南均推荐及早使用他汀类药物，必要时联合使用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇1.8mmol/L。针对冠心病合并高血压、冠心病合并糖尿病、冠心病合并心力衰竭患者，指南也给出了相应的康复策略。
总的来说，冠心病患者PCI术后应进行运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗，强调与运动为主的心脏康复的重要性。另外，亚洲与我国人群的研究结果均显示，PCI术前使用负荷剂量他汀类药物不优于常规剂量，因此本指南不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量的他汀类药物。
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