继发性闭经闭经的诊断

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继发性闭经比原发性闭经常见。

分类：

下丘脑性闭经55％

垂体性闭经20％

卵巢性闭经20％

子宫性闭经5％。

垂体性闭经包括：

席汉综合征

垂体肿瘤

空蝶鞍综合征

原发于垂体单一性促性腺激素缺乏症

垂体生长激素缺乏症

垂体破坏。

席汉(Sheehan)综合征：

产后大出血引起垂体缺血坏死导致性腺轴、甲状腺轴、肾上腺轴功能减退

临床表现：

闭经、无泌乳、性欲减退、第二性征衰退、生殖器官萎缩

甲低和肾上腺功能低下：畏寒、嗜睡、低血压、基础代谢率低下。

图片来源于银成教育

结合内科学的腺垂体功能减退症一起记忆。

腺垂体功能减退症的病因包括垂体瘤、产后腺垂体缺血性坏死（席汉综合征）。

席汉综合征，典型临床表现：闭经-无乳。

腺垂体功能减退症可源于产后腺垂体缺血性坏死（席汉综合征），与催乳素瘤鉴别。

催乳素瘤，闭经、溢乳、不育，导致催乳素过多，负反馈地抑制促卵泡激素、黄体生成素，抑制排卵，抑制月经。

腺垂体功能减退症，闭经、无乳，腺垂体分泌的各种激素全面减退。

垂体肿瘤：

1.催乳素（PRL）瘤：血PRL（催乳素）水平升高。抑制促性腺激素释放激素GnRH分泌或压迫分泌细胞使促性腺激素Gn下降。

2.促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤

3.促甲状腺素(TSH)腺瘤

4.生长激素(GH)肿瘤。

卵巢性闭经-低雌激素，高Gn。

卵巢早衰

40岁前闭经，围绝经期表现；

原因:遗传、自身免疫、医源性；

卵泡膜增殖综合征

活检见卵巢间质岛状黄素化卵泡膜细胞；T升高；月经稀发至继发性闭经；男性化表现。

卵巢功能性肿瘤

支持-间质细胞瘤：睾酮T升高，抑制H-P-O轴

颗粒-卵泡膜细胞瘤：雌二醇E持续分泌，抑制H-P-O轴

多囊卵巢综合征

月经稀发或/和闭经

不孕

高雄激素表现。

子宫性闭经-激素水平正常，第二性征正常，子宫内膜受损或对激素不敏感。

Asherman综合症：

过度刮宫，内膜基底层被破坏，宫腔粘连。

子宫内膜炎：结核性，非特异性感染。

手术：内膜切除手术、放疗。

其他内分泌腺疾病：

甲状腺疾病：甲状腺功能减退或亢进；

肾上腺皮质疾病：肾上腺皮质功能亢进、肿瘤；

胰腺功能异常；

多腺体自身免疫综合征；

慢性肾功能衰竭。

闭经的病因诊断：

一、病史的采集

二、体格检查：

体格生长发育，

第二性征，

内外生殖器官

三、功能试验：

孕激素试验，

雌孕激素试验

四、内分泌检查：

卵巢：性激素浓度测定

垂体：测FSH、LH、PRL，GnRH兴奋试验；

肾上腺皮质功能和甲状腺功能检查；

其他垂体激素，胰岛功能检查。

五、其它辅助检查：

盆腔超声检查，染色体检查，子宫输卵管造影，腹腔镜检查，宫腔镜检查，CT,MRI,自身免疫抗体测定。

闭经的病因诊断中，明确病变环节至关重要。

复述：问诊-查体-实验室检查（功能试验、内分泌检查）-影像学检查等辅助检查。

药物撤退试验：

孕激素试验：

撤退性出血，属阳性反应，说明子宫内膜受过体内一定量的雌激素水平影响，属于Ⅰ度闭经。

如无出血，说明体内雌激素水平过低或子宫内膜病变，应行雌、孕激素序贯试验。

雌、孕激素序贯试验：

撤退性出血，属阳性反应，说明子宫内膜反应正常，闭经是由于卵巢或以上环节有问题。

如无反应，为阴性，应重复试验，再度阴性，说明子宫内膜病变或缺如，属于Ⅱ度闭经。

子宫内膜犹如一片土壤，原本正常有增殖期、分泌期、月经期。增殖期中受雌激素作用功能层不断增生，分泌期主要受孕激素作用，由增殖相向分泌相转化。月经期，雌激素、孕激素均撤退，子宫内膜无法自行维持肥厚的功能层，子宫螺旋动脉破裂、收缩，形成一次月经。

如果进行孕激素试验，人工给子宫内膜施加孕激素，若患者子宫内膜正常，土壤是正常的，雌激素也正常，第一批肥料也正常，只是孕激素不正常，第二批肥料不正常，那么现在人工补全。如果补全后，发生了撤退性的出血，说明该假设正确。

如果没有发生，说明雌激素可能出现了问题，第一批肥料就出现问题。那么进行雌、孕激素序贯试验，人工把雌激素、孕激素都补全。如果发生了撤退性出血，说明假设正确，雌激素可能有问题。卵巢及卵巢以上阶段的病变都可能导致雌激素出问题，具体是什么问题，进一步检查。

如果没有发生，说明子宫内膜本身出了问题，土壤本身出了问题，子宫内膜病变或缺如。

整理徐鑫鹏

排版徐鑫鹏

审核黄秋园

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