明玥一问一答绝经过渡期排卵障碍性异常

问：43岁，以往月经规律，此次不规则出血20天，子宫内膜厚16mm，大小基本正常，子宫肌瘤16mmx11mm，血色素g/L。请问怎么止血，是诊刮后用避孕药调经还是先查激素？另外患者有子宫肌瘤，可否使用孕激素调月经？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、急性AUB-O的治疗

诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中排卵障碍性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。

急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后,由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。

排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。

1．性激素治疗　性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮～mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。

给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。

（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mgQ12h或Q8h、甲羟孕酮10mgQ12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mgQ12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。

其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mgQ12h时出血，我们需要返回到5mgQ8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mgQ12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。

（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。

在《年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出:不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

2．刮宫术　9年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

3．辅助治疗　使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。

第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。

第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。

我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期(长期管理)。

二、分析此病例：

1、第一步止血

该病人此次出血之前月经基本规律，虽然内膜16mm比较厚，但考虑子宫内膜病变可能性不大，对照刮宫的指征，可先用性激素治疗。患者血色素g/L，可用子宫内膜脱落法，使用黄体酮注射液40mg/日（因为肌注的黄体酮血药浓度比较稳定）共5天。

此期间我们需观察两点：（1）用药时的出血改善情况；（2）停药后的撤退出血情况。

如果用药时出血明显减少或血止；停药后出血不超过8天，即表明子宫内膜病变可能性小，待血止后复查阴超了解内膜薄厚及均匀度，如仍然比较厚，不均匀或形态不规则，需进行宫腔镜检查。如果用药时出血增多或停药后出血超过10天，则考虑子宫内膜病变可能性大，则需行诊刮术。

2．第二步：调整月经周期

止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素，可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。

3、此患者有子宫肌瘤（患者子宫大小正常，不考虑不规则出血与子宫小肌瘤有关），补充孕激素调整月经周期时，会不会导致肌瘤长大呢？因为患者以前在月经正常时，排卵后她自己会产生孕激素，子宫肌瘤也就长这么大，现在她不排卵了，自己产生不了孕激素了，我们给她补充生理剂量的孕激素，对子宫肌瘤影响是不大的。

李艳

太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任

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