JAMAInternMed绝经后
1/2的绝经后白人妇女在其余生中会发生骨折。骨密度(BMD)是公认的骨折风险的一个强有力的预测因子。美国预防服务工作组(USPSTF)建议在65岁以上的妇女中进行骨质疏松症的骨密度检查。对于年龄小于65岁的绝经后妇女，USPSTF建议根据临床危险因素和正式的临床危险评估工具进行选择性骨质疏松症筛查。然而，由于证据有限，USPSTF并没有就骨密度测试的间隔时间提出建议。反复进行骨密度测试以筛查骨质疏松症需要资源。然而，重复的BMD测试是否能比基线BMD提供的更有预测价值存在争议。
先前的两项研究发现，基线扫描后4到8年重复测量骨密度并不能有效地提高区分发生骨折和未发生骨折的能力。然而，以前的研究有局限性，包括从男性和女性一起分析数据，以及研究人群中缺乏年轻的绝经后女性。在预测意外骨折风险方面，与单一基线骨密度测试相比，某些风险亚组是否可以从3年后的反复骨密度测试中获得更多的益处，这方面还存在重要的理论差距。例如，重复的BMD测试在高危人群中可能有更大的价值，例如那些高龄、低体重、白人与黑人种族或糖尿病的人。
本研究的目标是使用数据从一个大型前瞻性群组,评估是否与基线BMD单独比较，第一次测量大约3年后的第二次骨密度测量与区分女性是否有骨折的能力有关，我们就可以确定这种变化是否与骨折有关根据年龄、体重指数、种族（白人和黑人）或糖尿病的诊断。我们假设重复的BMD测量基线检查后3年与评估严重骨质疏松性骨折（MOF）或髋部骨折风险的能力提高无关，而不仅仅是基线BMD。
方法
本研究使用了WHI研究的数据，该研究在美国40个临床中心招募了名年龄在50到79岁的绝经后妇女。参与者没有严重的心、肺、肾和肝疾病。安慰剂对照的WHI临床试验测试了激素治疗、钙加维生素D补充和饮食调整(低脂饮食模式)。在基线时，测量体重和身高并计算BMI。在WHI骨密度亚研究中，40个临床中心中的3个(亚利桑那州图森/菲尼克斯;宾夕法尼亚州匹兹堡;和阿拉巴马州伯明翰)在WHI注册时被邀请使用标准化的协议进行骨密度测量。在名进行了腰椎和髋关节基线骨密度测量的患者中，人同时进行了基线和第3年的骨密度测量。我们排除了一些参与者的数据，他们在第3年骨密度测量之前使用了双磷酸盐，降钙素，选择性雌激素受体调节剂，或这些药物的联合使用。最终本研究的分析样本包括名参与者。骨折情况在年度问卷中自我报告。所有自我报告的髋部骨折都通过医疗记录来判定。在WHI中，通过自我报告获得的骨折信息的有效性较好，髋部骨折(78%)和前臂/手腕骨折(81%)的有效性高于临床脊柱骨折(51%)。我们将MOF定义为髋关节、脊柱、桡骨、尺骨、手腕、上臂或肩膀骨折。自我报告的MOF类别在确切地点的效度为80.4%。
在WHI研究基线和随访第3年，使用HologicQDR或W机器（Hologic，Inc.）使用双能x射线吸收仪（DXA）测量BMD和瘦体重（手臂和腿部瘦体重的总和）。DXA包括髋关节和脊柱模型扫描的交叉使用，对有特定问题的扫描进一步评估，以及对所有扫描的随机样本的进行抽查。
其他采集的信息包括年龄，种族/民族，教育水平，既往骨折史，吸烟，社会经济状况和药物使用使用基线自我评估问卷。计算RAND36项健康调查身体功能结构(范围从0到，得分越高表明健康状况越好)。体力活动水平通过WHI确认的体力活动问卷进行评估。
我们使用Cox比例风险回归来确定骨密度变化与首次骨折之间的关系。髋部骨折和MOF分别作为独立模型的主要结果(因变量)。主要的自变量是总髋部骨密度每下降1SD表示，其中骨密度表示为骨密度的绝对变化。次要自变量为股骨颈骨密度变化和腰椎骨密度变化。基于之前发表的文献，我们调整了模型的年龄、种族、骨折史(研究基线前或随访中但在第3年DXA之前)、体力活动水平、BMI(第3年)、身体功能水平和去年的跌倒次数。此外，比例风险模型还通过目前使用的激素治疗(自我使用的观察性研究或WHI激素治疗试验的主动研究组)和WHI研究组成部分(临床试验，观察性研究)在模型内分层。我们决定根据年龄(65岁，65-74岁，≥75岁)，糖尿病，种族/民族(黑人与白人)，BMI类别(25,25-30，≥30)和基线BMDT评分进行分层，验证了比例风险假设。
结果
在研究随访中(平均SD，第二次BMD测量后3.5年)，名女性(1.9%)经历了1次或以上的髋部骨折，名女性(9.9%)经历了1次或以上的MOF。基线时，参与者的平均年龄(SD)为66.1(7.2)岁，平均BMI(SD)为28.7(6.0)，名参与者(23%)是非白种人(表1)。在调整了年龄、种族/种族、骨折史、体力活动水平、BMI、身体功能水平、跌倒频率、激素使用和基线BMD的模型中，髋关节BMD（与基线相比）每降低1个标准差，髋关节骨折的风险就增加1.3倍（表2）。相比之下，在完全调整的模型中，每降低1个标准差，髋关节骨折的风险就增加1.8倍。基线股骨颈骨密度和股骨颈骨密度变化与髋部骨折风险的关联程度相似。基线腰椎骨密度和腰椎骨密度变化与髋部骨折风险无显著相关性，尽管腰椎骨密度和髋部骨折风险之间的相关性与全髋关节和股骨颈骨密度和髋部骨折风险之间的相关性相似。为了评估MOF的风险，每个BMD测量点(全髋关节、股骨颈和腰椎)的BMD变化较大，骨折风险相应增加。
在白人受试者和非裔美国人受试者中，髋关节BMD绝对变化（而不是股骨颈或腰椎BMD）和髋部骨折风险之间的关联似乎更为明显（交互作用P=0.05）（表3）。在糖尿病患者中，股骨颈骨密度变化与髋部骨折风险之间的关联似乎更为明显（交互作用P=0.04），但当用全髋或腰椎骨密度变化代替股骨颈骨密度变化时，这种交互作用并不显著。在评估骨折结果时，我们没有发现基线骨密度T分数和骨密度变化之间相互作用的证据。
总的来说，与单纯的基线全髋关节骨密度相比，全髋关节骨密度的绝对变化（第3年减去基线）以及基线骨密度和骨密度变化的组合在区分发生髋部骨折的女性和未发生髋部骨折的女性方面具有几乎相同的能力（表4）。总的来说，基线全髋骨密度AU-ROC值为0.71（95%CI，0.67-0.75），全髋骨密度变化AU-ROC值为0.61（95%CI，0.56-0.65），基线全髋骨密度和全髋骨密度变化联合AU-ROC值为0.73（95%CI，0.69-0.77）。3个年龄组（65岁、65-74岁和≥75岁）的AU-ROC值相似，尽管65岁或65岁以上女性的AU-ROC值略低于65岁以下女性。股骨颈骨密度和腰椎骨密度的AU-ROC值与全髋骨密度的AU-ROC值非常相似。
MOF的AU-ROC值低于髋部骨折。然而，与髋部骨折的发现相似，单纯基线BMD、BMD的绝对变化（第3年减去基线），以及基线BMD和BMD变化的结合，在区分经历过MOF的女性和没有经历过MOF的女性方面具有几乎相同的能力（AU-ROC值在0.53到0.61之间）。3个年龄组（65岁、65-74岁和≥75岁）的AU-ROC值相似。基线全髋骨密度（0.61；95%CI，0.59-0.63）、全髋骨密度变化（0.53；95%CI，0.51-0.55）和基线BMD与BMD变化的组合（0.61；95%CI，0.59-0.63）也是相似的（图A和B）。
表1:第二次骨密度测量时研究人群的社会人口学和临床特征
表2:髋关节绝对骨密度年变化与髋部骨折和主要骨质疏松性骨折风险的关系
表3:髋关节绝对骨密度年变化和亚组与髋部骨折和主要骨质疏松性骨折风险的相互作用
表4:根据基线总髋部骨密度、绝对年度骨密度变化或其组合、整体和按年龄组调整的模型的AU-ROC统计数据的比较
图：接受受试者特征曲线的总髋关节骨密度(BMD)鉴别髋关节骨折和主要骨质疏松性骨折
在这项对大量绝经后妇女进行的前瞻性研究中，与单纯的基线骨密度相比，骨密度的变化以及骨密度变化与基线骨密度的结合并不能更好地区分随后发生髋部骨折或MOF的妇女和未发生髋部骨折或MOF的妇女。据我们所知，这是第一个前瞻性研究，解决了这个问题的研究队列，其中包括年轻的绝经后美国妇女。44%的研究对象年龄在65岁以下。尽管基线骨密度和骨密度变化与偶发骨折独立相关，但较低的基线骨密度比3年绝对骨密度变化与骨折风险增加更密切相关。此外，骨密度变化与骨折风险之间的关系并没有因临床特征而改变，包括糖尿病、年龄类别、种族或BMI。
我们的研究结果表明，在骨折鉴别中，重复的骨密度超过基线骨密度没有益处，这与之前仅限于老年人的研究基本一致。首先，在参与弗雷明翰骨质疏松症研究的老年男女中，Berry及其同事发现，在12年的随访期内，增加股骨颈BMD的百分比变化（4年后）并不能显著提高基线BMD在鉴别髋部骨折方面的表现（AU-ROC）。在这项研究中，股骨颈骨密度基线模型的AU-ROC值为0.71，骨密度基线和骨密度变化模型的AU-ROC值为0.72。在这项研究中，4名参与者的年龄（平均年龄，75岁）比目前的研究要大。在第二项研究中，Hillier及其同事使用了来自骨源性骨折研究的数据（平均参与者年龄72岁）来评估8年后的重复BMD测量，并进行了5年的随访。初始全髋骨密度、重复全髋骨密度和初始全髋骨密度加上全髋骨密度变化的AU-ROC值是相同的，用于区分非脊柱骨折（AU-ROC，0.65）和髋部骨折（AU-ROC，0.73-0.74）。
我们的研究结果也大体上与美国以外关于独立于基线骨密度的骨密度变化和骨折风险之间关系的研究一致。Leslie及其同事检查了马尼托巴省40岁或40岁以上妇女的数据，这些妇女在基线骨密度测试后平均4年接受了第二次骨密度扫描，并在第二次骨密度测试后对偶发骨折进行了2.7年的随访。在该研究中，在考虑基线骨密度后，以连续测量表示的骨密度变化与骨折风险无关。同样，Nguyen和他的同事对名年龄在60岁或以上，随访期约为11年的进行了调查。在该研究中，股骨颈骨密度丢失与非创伤性骨折风险之间的相关性与基线股骨颈骨密度与骨折风险之间的相关性比较相似·。
我们的分析探讨了重复测量BMD以两种不同方式评估骨折风险的潜在效用：（1）我们发现重复测量BMD并不能提高区分将要经历骨折的女性和不会经历骨折的女性的能力，量化为AU-ROC值，（2）我们发现3年的骨密度变化与骨折风险之间只有适度的相关性。目前的结果表明，在基线检查3年后常规重复测量BMD并没有很高的临床实用性，特别是在繁忙的临床实践环境的竞争需求和时间限制的背景下。
我们的结果具有临床意义，因为需要确定骨密度测试的最佳频率。临床医生应该意识到，尽管基线后平均3年骨密度的变化与骨折风险显著相关，但这种风险的大小是有限的，骨密度的变化并不能显著地区别有后续骨折的妇女和没有骨折的妇女。此外，进行骨密度扫描所需的成本和资源可能无法为有关骨折预测的临床决策提供有意义的重要信息，这对公共健康造成了影响。先前的出版物使用了来自WHI研究的数据，提供了利用各种临床危险因素预测随后5年骨折风险的宝贵信息。相比之下，目前的研究是新颖的，因为它没有寻求建立骨折预测工具，而是直接解决了关键的临床决策问题，在基线后3年重复测量骨密度是否提供了比基线骨密度测量更有意义的信息?
我们研究的局限性是观察性研究设计，研究虽然控制了许多相关的混杂因素，但残留混杂的可能性仍然存在。如上所述，骨折是自我报告的。这项研究的优势包括前瞻性随访、大量参与者以及有关骨质疏松症危险因素的详细信息。
本研究在美国40个临床中心招募了名年龄在50到79岁的绝经后妇女，并进行3年的随访。结果表明在基线测量3年后再次进行骨密度评估与髋部骨折或严重骨质疏松性骨折的风险无关。因此，证据表明，绝经后妇女在基线骨密度测定3年后重复进行骨密度测定无需进行常规测试。此结果具有临床意义，因为需要确定骨密度测试的最佳频率，尽管基线后平均3年骨密度的变化与骨折风险显著相关，但这种风险的大小是有限的。
参考文献:CrandallCarolynJ,LarsonJoseph,WrightNicoleC,etal.SerialBoneDensityMeasurementandIncidentFractureRiskDiscriminationinPostmenopausalWomen[J].JAMAInternMed,,:-.（图片来源网络）本篇稿件由吴昕泽翻译整理预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.kofkh.com/wazlyy/12238.html
